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编号 广告发布登记申请表 单位名称： 申请日期： 联 系 人： 联系方式：
| 说 明1．在签署文件和填表前，申请人应当已阅读《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国广告法》、国家工商总局《广告发布登记管理规定》等法律、法规和规章，确知相关权利和义务。2．申请人对提交材料的合法性、有效性、真实性承担责任。3．申请人申请广告发布登记，除完整填写本表外，还需提交下列申请材料：（1）法人资格证明；（2）相关媒介批准文件；（3）广告业务机构证明文件和广告负责人任命文件；（4）广告从业人员和广告审查人员证明文件；（5）具有与广告发布相适应的场所证明文件。4．通过网上申请的，上述材料扫描为图片后上传。 |
一、申请登记事项
| 申请单位名称 | |
| 申请单位性质 | □企业 □事业单位 □其他 |
| 申请单位类型 | □广播电台 □电视台 □其他□报纸出版单位 □期刊出版单位 |
| 住所（注册地址） | |
| 法定代表人（负责人）姓名 | |
| 广告业务机构 | |
| 经营场所（实际经营地址） | |
| 登记期限 | 年 月 日至 年 月 日 |
| 发布广告的媒介 | 1． | 2． |
| 3． | 4． |
| 5． | 6． |
| 7． | 8． |
| 9． | 10． |
| 法定代表人（负责人）签字： （单位盖章）年 月 日 |
注：1．“广告业务机构”一栏应填写申请人从事广告发布活动的部门。2．“经营场所”一栏应填写申请人从事广告经营活动场所的实际经营地址。3．“登记期限”一栏应填写媒介批准文件核定的有效期。4．“从事广告发布的媒介名称”：应以媒介批准文件核定的名称为准，单位有多个经批准的媒介的，对需要从事广告发布的媒介提出申请，分别列明并提交相应的媒介批准文件。（表内空间不够，可单独另附页填报）。二、广告从业人员和广告审查人员情况
注：广告业务机构负责人和广告审查人员，请在人员类型中注明。三、法定代表人（负责人）情况
四、申请单位联系人情况
注：法定代表人（负责人）、单位联系人表中：“证件类型”是指标明身份的证件，“证件号码”指标明身份的证件号码。五、提交材料目录和说明（适用于书面提交形式）
| 序号 | 材料名称 | 说 明 | 份数 |
| 1 | 法人资格证明文件 | 复印件加盖公章 | 1 |
| 2 | 媒介批准文件 | 复印件加盖公章广播电台、电视台、应当提交《广播电视播出机构许可证》和《广播电视频道许可证》；报刊出版单位应提交《报纸出版许可证》或《期刊出版许可证》 | 1 |
| 3 | 广告业务机构证明文件及其负责人任命文件 | 已有正式文件的提供其原件或复印件加盖公章；无正式文件的，提交关于广告业务机构及其负责人的情况说明，由申请单位加盖公章。 | 1 |
| 4 | 广告审查人员证明文件 | 广告审查人员经培训获颁合格证书的，提供证书复印件 | 1 |
| 5 | 场所使用证明文件 | 复印件加盖公章经营场所产权证明或租赁合同 | 1 |